tesseramento

FORM TESSERAMENTO

MODULO TESSERAMENTO LIFC PUGLIA ODV

DOMANDA DI ADESIONE 2025

LEGA ITALIANA FIBROSI CISTICA PUGLIA ODV

Io sottoscritto/a (Cognome)

(Nome)

Nato/a a

il (gg/mm/aaaa)

Residente a

Via/Viale/Piazza

nr. civ.

Città

Provincia

CAP

Codice Fiscale

Professione

Nr. telefono/phone nr.

CHIEDO DI ADERIRE ALLA LEGA ITALIANA FIBROSI CISTICA PUGLIA ODV (LIFC PUGLIA ODV) IN QUALITA' DI SOCIO:

ai sensi dell’art. 5 c. 3 dello Statuto della LIFC PUGLIA – ODV, l’ammissione di un nuovo socio, dietro presentazione di domanda di adesione, è deliberata dal Consiglio Direttivo Regionale;

ai sensi dell’art. 5 c. 2 dello Statuto della LIFC Puglia ODV, tutti gli associati della LIFC Puglia ODV soci di LIFC - ODV.

MI IMPEGNO:

al rispetto dello Statuto e del Codice Etico,

DICHIARO:

di aver preso visione dello Statuto e dei Regolamenti dell'Associazione e della LIFC Onlus e di accettarli integralmente e incondizionatamente; di adoperarmi – per quanto nelle mie possibilità e capacità - per il raggiungimento dei fini istituzionali dell’Associazione, assumendomi ogni responsabilità civile e penale derivante da eventuali danni provocati a persone, animali e cose, sia involontariamente che per infrazione alle norme emanate dagli Statuti e Regolamenti sopracitati;

di aver letto e preso conoscenza dell’informativa privacy, di cui all’“Allegato A” alla presente (art. 13, Regolamento UE 2016/679 del Parlamento Europeo e del Consiglio del 27 aprile 2016 relativo alla protezione delle persone fisiche con riguardo al trattamento dei dati personali, nonché alla libera circolazione di tali dati) e della relativa politica del “CONSENSO”.

In tal senso, CON RIGUARDO:

1. al trattamento dei miei dati personali inclusi quelli considerati come categorie particolari di dati per le finalità indicate nell’informativa:

SI, esprimo il consenso;

NO, non esprimo il consenso;

2. alla comunicazione dei miei dati personali a LIFC Onlus:

SI, esprimo il consenso;

NO, non esprimo il consenso;

3. all’invio di newsletter e/o materiale promozionale delle attività dell’associazione per via telematica (e-mail):

SI, esprimo il consenso;

NO, non esprimo il consenso;

4. all’invio newsletter e/o materiale promozionale delle attività dell’associazione in forma cartacea:

SI, esprimo il consenso;

NO, non esprimo il consenso;

5. alla comunicazione dei miei dati personali ad enti pubblici e società di natura privata per le finalità indicate nell’informativa:

SI, esprimo il consenso;

NO, non esprimo il consenso.

PROVVEDO al versamento della quota sociale di € 10,00 (quota annuale 2025), secondo la seguente modalità:

ON LINE, attraverso il servizio PAY PAL in calce alla presente

a mezzo bonifico - IBAN (CREDEM): IT20 U030 3241 3440 1000 0229 589

a mezzo bonifico - IBAN (BCC CANOSA-LACONIA): IT82 J086 0641 4000 0000 0104 880

a mezzo c\c postale n. 20057709 (causale: quota sociale 2025)

a mezzo c\c bancario n. 01.000.0000.784 (causale: quota sociale 2025) – Banca CREDEM

tramite Segreteria dell’Associazione di Bari

tramite Segreteria dell’Associazione di Cerignola

Data compilazione (gg/mm/aaaa)

PAGA/DONA ORA

(PayPal e principali carte di credito)

Paga ora con qrcode

PAGAMENTO QUOTA ASSOCIATIVA ANNUALE

NOTA BENE: DOPO AVER EFFETTUATO IL PAGAMENTO ONLINE, OCCORRE CLICCARE SU "INVIA" PER COMPLETARE CORRETTAMENTE L'OPERAZIONE.

Il mancato invio comporterà la non acquisizione dei dati dell'interessato con l'impossibilità di poter inoltrare la domanda di adesione a socio LIFC.

Una volta accertato il buon esito dell'operazione verrà rilasciata la tessera associativa da parte delle nostre segreterie (BARI: Barbara Cipriani – 320.6832187; CERIGNOLA: Annamaria Fasano – 320.9169903); l'ammissione di un nuovo socio, dietro presentazione di domanda di adesione, ai sensi dell'art. 5 dello Statuto, è deliberata dal Consiglio Direttivo Regionale.

AVVISO:

Al fine di agevolare la procedura di tesseramento e il riscontro del pagamento, si prega voler inviare copia della ricevuta (e-mail) pervenuta dal servizio PAY PAL ad uno dei indirizzi di posta elettronica:

segreteriafcbari@gmail.com
segreteriafccerignola@gmail.com